[希望ドメイン名]                EXAMPLE.NE.JP
[登録済みドメイン名]

組織情報:
[ネットワークサービス名]        サンプルネット
[ねっとわーくさーびすめい]      さんぷるねっと
[Network Service Name]          Sample-Net
[郵便番号]                      100-0001
[住所]                          東京都千代田区神田1-1-1 セカンドビル10F
[Address]                       Chiyoda Second Bldg. 10F, 1-1-1 Kanda Chiyoda-ku, Tokyo 100-0001, Japan
[組織種別]                      ネットワークサービス
[Organization Type]             Network Service
[通知アドレス]

サービス提供者情報:
[サービス提供者名]              株式会社 サンプルネット
[代表者名]                      鈴木 太郎
[登記年月日]                    2001/10/01
[登記地住所]                    東京都千代田区神田1-1-1

登録担当者情報:
[JPNICハンドル]
[氏名]                          鈴木 二郎
[Last, First]                   Suzuki, Jiro
[電子メール]                    jiro@kaisya.jp
[組織名]                        株式会社 サンプルネット
[Organization]                  Sample Net Co., Ltd.
[郵便番号]                      100-0001
[住所]                          東京都千代田区神田1-1-1 セカンドビル10F
[Address]                        Chiyoda Second Bldg. 10F, 1-1-1 Kanda Chiyoda-ku, Tokyo 100-0001, Japan
[部署]
[Division]
[肩書]
[Title]
[電話番号]                      03-5000-1234
[FAX番号]                       03-5000-1235
[通知アドレス]

技術連絡担当者情報:
[JPNICハンドル]                 HW3966JP
[氏名]
[Last, First]
[電子メール]
[組織名]
[Organization]
[郵便番号]
[住所]
[Address]
[部署]
[Division]
[肩書]
[Title]
[電話番号]
[FAX番号]
[通知アドレス]

連絡先および請求先情報:
[氏名]                          鈴木 三郎
[電子メール]                    saburo@kaisya.jp
[組織名]                        株式会社 サンプルネット
[郵便番号]                      100-0001
[住所]                          東京都千代田区神田1-1-1 セカンドビル10F
[部署]
[電話番号]                      03-5000-1234
[FAX番号]                       03-5000-1235

[備考]                          kaisya.jp
---------------------------------------------------------------------------
NEドメイン名登録要件確認票
  NEドメイン名の登録資格と要件は次の通りです。
      ・日本国内のネットワークサービス提供者が、不特定または多数の利用
        者を対象として営利または非営利で提供するネットワークサービスで
        あること
      ・登録するドメイン名をネットワーク上における利用者の識別子の一部
        とするために利用すること
      ・ネットワークサービスを提供する組織は、日本に在住する個人または
        日本国法に基づいて設立された法人であること
      ・利用者に対して提供するネットワークサービスの内容が明文化されて
        いること
      ・同一の組織が、同一のサービス内容を持ったネットワークサービスに
        対してドメイン名を登録していないこと

質問1:上記の要件をすべて満たしていますか。
        「はい」または「いいえ」でお答え下さい。
        「はい                                                  」
質問2:提供されるネットワークサービスの形態を具体例を記入して下さい。
        該当する項目のみで、結構です。
    (a) 利用者がインターネット経由で電子メールを受け取るための電子メー
        ルアドレスの一部に使う場合、利用者が使う電子メールアドレスの具
        体例を記入して下さい。
        例: taro@?????.ne.jp
        「 taro@example.ne.jp                                   」
    (b) 利用者のグループ (メーリングリスト) がインターネット経由で電子
        メールを受け取るための電子メールアドレスの一部に使う場合、利用
        者のグループが使う電子メールアドレスの具体例を記入して下さい。
        例: group-ml@?????.ne.jp
        「                                                      」
    (c) 利用者が提供する WWW ページの URL の一部に使う場合、利用者が提
        供する WWW ページの URL の具体例を記入して下さい。
        例:  http://www .?????.ne.jp/~taro/
        「 http://www.example.ne.jp/~taro/                      」
    (d) 利用者が使用するマシンの名前の一部に使う場合、利用者が使用する
        マシンの名前の具体例を記入して下さい。
        例: taro.?????.ne.jp
        「                                                      」
    (e) その他、ネットワーク上における利用者の識別子の一部として使う場
        合、登録するドメイン名の使い方を具体的に記述して下さい。
        「
                                                                」